(image empruntée à Amnistie Internationale)

Il y des jours où l' (les?) institution(s) où je travaille m'horripile par son conservatisme, la lenteur des changements acceptés difficilement et cette peur de contester des règles qui ont été crées pour un contexte très différent que celui dans lequel on exerce et enseigne la médecine (si vous avez du temps à perdre et des cheveux à vous arracher, le "livre rouge pour l'agrément des programmes de résidence" est diponible ici).

Parfois, par contre, un courriel ou un événement me rappelle qu'en fait, l'institution a des côtés quand même assez progressistes dans son interprétation des règles établies.  Par exemple, le fameux "Livre rouge" nous demande de s'assurer que chaque résident participe à un projet de recherche.  Traditionnellement, ledit projet de recherche était une révision de dossier ou un sondage pour s'assurer que les médecins suivent bien les fameuses lignes directrices de traitement. 
Mais quand fut venu le temps de réaménager la conception et la réalisation des projets de recherche, quelques-uns d'entre nous avons demandé que d'autres types de projet soit aussi considérés, comme par exemple des projets artistiques et littéraires touchant à la médecine. Personne ne s'est opposé -on nous a simplement demandé de nous en occuper- à chaque année, depuis trois ans, certains des projets présentés par les résidents touchent à divers aspect du lien entre l'art, la narrativité et la médecine. 

À chaque année, j'ai le privilège d'être aux premières loges pour voir les projets de ce type, car c'est toujours moi qui anime la session qui leur est consacrée. À chaque année j'ai aussi la chance de voir les débats animés du jury.  Celui-ci est toujours formé de "vrais" scientifiques -épidémiologistes, spécialistes en santé publique ou en recherche formelle- mais aucun d'entre eux semble croire que les projets sont sans valeur.  Le plus grand problème est toujours de comparer aux projets plus traditionnels pour lesquels on peut tenter d'avoir des critères objectifs.

En trois ans on a vu des vidéos, des reportages photo, une sculpture, une session de yoga interprétatif et entendu plein d'histoires. L'an passé, un projet narratif a gagné ex-aequo le premier prix.  Cette année, un magnifique projet photo a gagné le premier prix et un autre projet narratif a été choisi pour représenter St-Mary's lors de la présentation des projets de McGill.

Bon an, mal an, environ un quart des projets primés sont des projets "artistique".  Il y a donc de l'espoir...

Qu'y a-t-il dans un titre?

(image Reynhald Drouhin)

Un jour, on décide d'aller à l'école.

Un jour, après un passage étrange entre personne « ordinaire » (J,aime l'expression anglaise layman, maintenant politiquement rectifié en layperson) et soignant, on vous fait monter sur une scène et on vous remets un doctorat en médecine. Vous devenez membre de la seule profession qui peut s’appeler « Docteur », au Québec, dans préciser en quoi. (ailleurs, quelqu'un avec un doctorat en littérature, ou en antheopoogie, ou en entomologie peut se faire appeler docteur tout court).

Ensuite, l'utilisation du terme varie. Vos patients, vos collègues vous appelleront docteur en situation clinique. Des petits rigolos vous appelleront « doc ». Parfois, l'intercom à l'hôpital réclamera Dr Leblanc, et sans broncher vous vous passerez la réflexion « tient, il y a une autre Leblanc qui travaille ici », avant de vous rendre compte que vous êtes le Dr Leblanc.

Mais en général, hors du travail, vos revenez qui vous êtes vraiment. Une personne, pas un docteur. Isabelle, ou madame/mdemoiselle, pour les inconnus.

Il y a quelques années, un homme profondément troublé a essayé de se suicider après avoir assassiné ses deux ans. Tous les détails sordides de l'affaire sont étalés sur la place publique, même par des médias qui généralement ne font pas trop dans le tabloïd et les chiens écrasés. Les détails du meurtre, les histoires de cocufiage, qui a baisé avec qui dans le lit de qui... et toujours, toujours, on mentionne le meurtrier et sa femme par le vocable « docteur ». D'accord, parfois, ce peut être un terme de respect. Mais je doute que qui que ce soit ne veuille signifier son respect face au meurtrier. À sa femme, peut-être, à la limite... mais à lui?

  Est-ce pour ajouter à l'horreur de la chose? Une façon un peu ironique de souligner que le soignant, celui qui est parfois (et était beaucoup plus, auparavant)mis sur un piedestal, est de toutes façons une personne ordinaire qui peut devenir violente, folle, meurtière? Est qu'on parle à tous crins du procès de mécanicien untel, de l'enseignante unetelle, de l'entrepreneur untel quand le crime n'est pas lié à la profession? Est-ce que chaque utilisation du terme me dérange car on m'appelle, moi aussi « docteur »? 

arrrrrrggggggggggggggggggggggggghhhhhhhhhhhhhh

de http://www.weirdspace.dk/Jokes.htm

j'ai bien failli m'étouffer en lisant cet article,car on sait que
1) Dr Roper est celui qui négocie les effectifs médicaux pour Montréal et que
2) Dr Roper semble se faire un plaisir de surtout accorder des postes aux médecins de familles qui veulent travailler dans des cliniques semi-privées.  Les cliniques dont il faut être "membres" pour que le médecin vous rappelle ou fasse une prescritpion téléphonique, ou vous voit plus d'une fois par année.  Les cliniques -comme Tiny Tots- où il y a des frais de 10$ par visites, pour des raisons obscures.

D'ailleurs, si on lit attentivement sa lettre, il dit "De plus, il est étrange de constater qu'on interdise l'accès à un médecin de famille qui travaillerait dans un système privé parallèle, tout en rendant l'accès impossible à 27 % de la population au sein du seul système autorisé.".  C'est bien là le coeur de sa pensée. Suis-je la seule que ça dérange que ça soit publiée sous la plume du représentant des soins de santé Montréalais?

Corporatisme, pharmacie, pharmaceutique

Ce genre d'article m'énerve.  Ça m'horripile d'entendre si souvent "vous, les médecins, vous êtes contre une plus grande responsabilité clinique pour les infirmières et les pharmaciens". Parce que comme généralisation, on ne fait guère pire...


Parce que je ne suis pas "les médecins". Et que oui, le corporatisme étouffe ma profession, c'est vrai. Mais tout ce que l'on pense n'en est pas nécessairement teinté... de mon côté, je suis en faveur d'une plus grand liberté clinique pour les infirmières, qui peuvent aussi bien que moi diagnostiquer des rhumes, des gastros, des otites, de l'eczema, des pharyngites et peuvent mieux que moi donner les conseils d'usages. Elle peuvent faire bien plus, d'ailleurs: s'occupper de contraception, gérer certaines maladies chroniques, faire le suivi d'enfants en bonne santé et bien plus...  et si le corporatisme peut expliquer une partie des rasions pour lesquelles on ne leur donne pas de rôle plus conséquent, l'immobilisme du gouvernementl'explique encore plus.  Cela fait trois ans que l'on collabore à former des "super-infirmières" enmédecine générale, mais on ne leur crée pas de postes.  Pourtant, elles pourraient nous alléger la tâche et collaborer à donner de bien meilleurs soins à la population.

Pour les pharmaciens, par contre, j'ai un peu peur. Parce que traditionnellement, au Québec, être pharmacien ce n'est pas une profession clinique. Et qu'on sait qu'en Europe, l'usage d'antibiotiques de toutes sortes et à tout vent est favorisé par les interventions des pharmaciens. Alors qu'on essaie d'éduquer la population que non, chaque otite n'a pas nécessairement besoin d'antibiotiques et que non, chaque  mal de gorge n'est pas une infection à streptocoque hémolytiques. Et que dire des statines en vente sans ordonnance en Grande-Bretagne..

Mais tout cela se contrôle et on pourrait arriver facilement à des protocoles et des ententes pour assurer de bons soins.  Ce qui me dérange vraiment, c'est que la pharmacie, au Québec, trèes souvent, c'est surtout une "grosse business" lucrative. On n'a qu'a penser que jusqu'à très récemment, ces professionnels de la santé vendaient des cigarettes et sont même allés en cour pour défendre leur droit à le faire ...  Difficile de me faire croire que la santé était la priorité de ces entreprises. Et maintenant que les compagnies pharmaceutiques sont de plus en plus critiquées dans le monde médical, elles investissent beaucoup dans le marketing auprès des pharmaciens... Les compagnies de génériques et celles de préparation "originales" renchérissent de cadeaux et de "formations", essais à peine déguisés d'augmenter es ventes de leurs produits.   Et si on regarde, par exemple, l'énorme rangée de sirops contre la toux qui, on le sait, n'ont pas d'efficacité autres que placebo ou la quantité de produits "diètes" nocifs vendus en vente libre en pharmacie, il me semble difficile de croire que les pharmaciens pourront ignorer leur marge de profit ... Comme médecin, on est déjà en conflit d'intérêt lorsque l'on accepte des cadeaux ou des services de la part des compagnies pharmaceutiques. Faudrait peut-être penser à cela avant que les gens qui font des profits sur la vente des médicaments aient le droit d'en prescrire...

Alors donner plus de responsabilités cliniques aux pharmaciens, oui, mais avec un changement de paradigme: la santé, ce n'est pas (ne devrait pas être) une business!

de la chronique et du blog

Ça fait longtemps que j'y pense.  Je crois que vraiment, Cyberpresse devrait changer un peu son interface, et bien différencier la "chronique" -ou le billet de qualité, à la Foglia- du "blogue" de leurs chroniqueurs.
On s'attend d'une chronique qu'elle soit fouillée, qu'il y ait eu de la recherche, des sources, un propos cohérent.

Le blogue peut s'en permettre un peu plus...

Celui de Lagacé, hier, m'a fait m'étouffer plusieurs fois plutôt qu'une.  En présentant un vidéo promotionnel de la compagnie pharmaceutique Roche (déguisée sous le couvert d'une coalition anti-cancer) il fustige le Conseil du Médicament de ne pas avoir approuvé l'utilisation de certaines "molécules" (terme utilisé par les journalistes qui croient que c'est ce qui se dit dans le jargon médical) pour le traitement du cancer.
En bref, il dit que pour économiser des sous, le Québec choisi de ne pas sauver la vie de patients, ou de ne pas en augmenter la qualité.

Ses "sources", deux oncologues, sont très intimement associés aux compagnies Novartis et Roche, qui comme par hasard fabriquent la quasi-totalité des médicaments refusés par le conseil du médicament.  
On ne mentionne pas, non plus, que plusieurs de ces médicaments sont disponibles pour traiter certains cancers, mais pas pour ceux où leur utilisation est trop expériementale, ou trop coûteuse.
Ce qui m'enrage, c'est que c'est une chronique populiste -"les gens meurent du cancer et on leur refuse des traitements" pas du tout fouillée. Il aurait fallu poser la question: comme société, acceptons nous de payer tout médicament qu'un représentant pharmaceutique a réussi à vendre comme prometteur à un oncologue et à des patients désespérés? Un vidéo populiste est-il plus représentatif de la réalité qu'une analyse poussée -pas toujours parfaite, pas toujours selon les standards que l'on voudrait, avec des ratés, évidemment- d'un groupe d'experts dont l'indépendance est suréveillée?  Voici le type d'analyse que fait le Conseil du Médicament pour refuser, par exemple, le bevacizumab (Avastin).  Son efficacité pour l'indication soumise n'est pas établie.  Simple.

D'autre analyses sont plus difficiles à suivre et probablement plus sujette à discussion: le conseil du médicament utilise des modèles d'analyses pharmacoéconomiques pour décider si un médicament à efficacité partielle "vaut la peine" au point de vue des coûts et bénéfices.  Et ça, on peut en discuter des années... est-il juste de refuser un traitement de six semaines à coût approximatif de 8000$ qui pourrait allonger la vie (sans que l'on sache ce qui en est de la qualité) de deux mois mais tuer un pourcent des patients qui le prenne? Voir, par exemple, l'analyse pour le Temsirolimus (Torisel).

C'est une situation très complexe, très loin du "on refuse des médicaments pour améliorer la vie des cancéreux" du blogue de M. Lagacé.

De la littérature engagée

La semaine passée, je suis allé donner un cours, incognito.  Incognito, car la professeure du cours m'a présentée comme une anthropologue ayant fait des études en littérature comparée.  Après m'être assuré qu'aucun de mes patients n'étaient dans la classe -une de mes phobies, car expliquer comment on peut à la fois être médecin et donner une séance sur la littérature africaine à l'université peut être long et ardu-j'ai laissé la parole aux représentants de l'association étudiante qui voulaient parler d'un vote de grève imminent.  Le désintérêt se lisait sur tous les visages; la clientèle de l'UQAM semble avoir changé:  moins de révolutionnaires convaincus...

Je débute mon cours, parlant de Nadine Gordimer, grande écrivaine sud-africaine, engagée dans la lutte à l'apartheid, militante de l'ANC, écrivant magnifiquement  l'injustice, les faux-semblants, la révolte.  La classe est tiède.  Se réveille un peu quand on  parle de Sartre  -"la littérature efficace, c’est la littérature qui entraîne l’homme vers l’amélioration de la condition des hommes "- et quand commence le débat à savoir si la littérature est toujours engagée.  Si on peut choisir de ne pas s'engager malgré un contexte difficile, injuste, inacceptable. Si choisir d'écrire le train-train quotidien d'un monde sans injustice frappante -comme ici, à Montréal, maintenant- était un engagement à ne pas s'engager.  Si un écrivain peut refuser de s'engager, refuser le rôle de porte-étendard.  Comme le soulignait un étudiant, on peut choisir d'écrire ici, maintenant, sans mettre notre vie ou celle de nos proches en danger.  Alors que dans certains régimes totalitaires, le seul acte d'écrire est subversif.  Conclusion: ici, c'est un choix de s'engager ou non.  Là-bas, c'est une fatalité. ça m'a attristé, moi qui rêve toujours de petites révolutions à chaque paragraphe que l'on écrit...

Et puis aujourd'hui, j'apprends -sur le facebook d'une amie douée en scoops littéraire-  que l'auteur Gil Courtemanche refuse sa nomination pour le Prix Archambault, car cette entreprise appartient au monstre Québécor de PFK, pardon, PKP. Celui qui a lock-outé les journalistes du Journal de Montréal, contre lequel l'establishement littéraro-journalistique a poussé les hauts cris quelques semaines, avant de tranquillement rentrer dans le giron commercial de Québécor/TVA/24 heures/LCN/Vidéotron.

Personne n'a jamais questionné ce prix littéraire.
Et vlàn, Courtemanche s'engage.
«Écrire est essentiellement un geste de liberté et je ne peux accepter que mon nom ou un de mes livres soit associé à des gens qui foulent cette liberté au pied.»
J'aime.
Peut-être est-il notre Gordimer?


Nadine Gordimer: dividing facts from fiction dans le Guardian
Sartre, Qu'est-ce que la littérature

S'occuper du patient ou de la maladie -le texte

à la demande de certains d'entre vous, le texte qui a servi de base à ma présentation lors du débat sur la motion: "Il est mieux de traiter la maladie que le patient" lors du 12ème symposium de recherche de l'Hôpital St-Mary's  J'avais la chance de défendre le point du vue en désaccord avec la motion, en compagnie de Rosetta Antoniacci, une infièrmière exceptionnelle qui travaille au département de médecine interne.  Nos opposants éatient Dr Peter Steinmetz, un médecin de famille intensiviste, et Annie Chevrier, infirmière en soins critiques.
Le débat était en anglais, et si je n'ai pas suivi le texte/plan suivant à la lettre, ça résume quand même assez bien ce que j'ai dit...

Since my colleague Rosetta quoted a great nurse who said that “the focus of nursing was health”, I feel it is my duty to quote the Florence Nightingales of physicians, Sir William Osler, who said “It is much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of a disease a patient has.” It is almost common sense. When I talked to friends and relatives about participating in this debate on how it is more important to treat the person than the disease, I was received by blank stares. Wait, people would say, is that a debate? That type of a reaction always makes one nervous, when everybody thinks that what you say is common sense, it might mean that there are not many arguments on the subject…
 
And it so happened that I sat down in front of the TV series “House MD”. Dr House is the most obnoxious physician on TV; he is rude, gives the impression that he doesn't care, but is often the only one to diagnose what the patient has. And in most cases, he doesn't even talk to the patient. At first glance he seems to care only about the disease, not the patient. But the more you watch the show the more you realize that it is the opposite. He has his team going through volumes and volumes of charts, question the patient on what they felt emotionally right before the symptoms were triggered; he even sends his minions to the patient's house to explore in details the patient's environment and draws all sort of conclusions on how he/she lives. He really lives according to Osler’s aphorism. He gets to know what sort of a patient has a disease...
 
I'm not House. I talk to my patients. And as a family practitioner, my focus has to be the patient, because the disease that afflicts them is not always known, or treatable, as Rosetta mentioned. Also, many studies have shown that the patient's personal beliefs change how they feel pain and how their body reacts, and definitely change their compliance with treatment. . Often, the disease cannot be separated from its bearer. Many chronic diseases are not treatable, barely controllable, and one has to know his/her patient to help them cope with the burden of such disease. Everybody knows that exercise and calorie reduction is what is needed for an obese patient to loose weight, but you can't help a patient achieve these goals without knowing their environments, their specific biology and focusing on their way of life instead of the bare scientific aspect of obesity. Instructing a person to do that sort of behavioral change is never effective without a therapeutic alliance.
Disease does not occur outside of a patient. Even when there is a pathogenic organism, such as a virus, disease only occurs when there is an interaction between the patient and the organism. Since patients vary, identical pathogenic organisms can cause significantly different responses/disease in different patients. Disease is even more patient specific when it occurs as an interaction between the patient and environment and/or as an internal process ..
 
So ‘focusing on disease’ is a set up for treatment failure First, a given set of signs and symptoms in a particular patient may or may not fit in the ‘correct’ diagnostic box. Given enough time in practice, every clinician will see a ‘classic case’ that turns out to NOT be the presumed problem.
On top of the uncertainty in diagnosis, every patient responds to treatment in different ways. Sometimes you get the diagnosis right, prescribe the ‘right’ treatment, and the patient still doesn’t get better. On the flip side, sometimes you get the diagnosis wrong, and the recommended ‘wrong’ treatment appears to help the patient anyway.
 
We argue that the best way to treat a patient is to practice patient-centered care. It treats the patient with dignity and respect, as one capable of making informed decisions and with the rights to express needs and preferences in treatment and expected outcome. Care that is truly patient-centered considers patients’ cultural traditions, their personal preferences and values, their family situations, and their lifestyles. Disease do not stem only from pathological agents or condition, but from interaction between the biological, the psychological and the social environment. A good patient-centered approach should focus on all these aspect, and not only on the final diagnosis of a disease that they produce.
 
( ad lib on family medicine and need to focus on the patient while dealing with these issues:

• Prevention
• Most efficient, less painful, less costly
• Primary/secondary
• Act on risk factors
• Chronic disease
• DM, obesity, HTN
• Dementia
• How can you treat the disease when you don't know what it is?
• It is not because the x-ray is normal that you don't have pain)

As Rosetta said, we often come to a point where treating a disease seems futile to the treating team or to the patient. The patient’s values, expectation and baseline state need to be considered as a whole. Even when you can’t cure, you can always care, and by negotiating a therapeutic alliance with your patient and not with his disease, you can help relief suffering.

Finally, to quote again William Osler, I can only say that “The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease”. Thank you
In conclusion, we argue that it is impossible to treat diseases and not patients because the disease is rooted in who the patients are, in how they live, and the treatment to their ailments varies depending on how their bodies react to them, on what they beliefs are, and how they envision their choices of life and death. Also, for the patient to feel cared for, he or she has to feel heard as a human being, not just as a bearer of a virus, bacteria or condition.